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腰椎间盘突出是临床上常见的疾病，但其实很多腰腿痛并不是椎间盘引发的。本文将讲下腰椎间盘突出引发的腰腿疼该如何鉴别和治疗。

一、解剖 

1.腰椎

由 5 个椎骨组成，从 L1 到 L5，椎体较大，主要承受身体的重量。椎弓与椎体共同围成椎孔，各椎孔相连形成椎管，容纳脊髓和马尾神经等重要结构。

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2.椎间盘

位于相邻两个椎体之间，由中央的髓核和周围的纤维环组成。

髓核是一种富有弹性的胶状物质，具有缓冲压力的作用。但在25-30岁以后，髓核会不断地纤维化和失水，导致椎间盘间隙变窄而造成髓核的弹力减弱和消失。

纤维环由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，坚韧而有弹性，围绕在髓核周围，将相邻椎体紧密连接在一起，限制髓核向外突出。但在25-30岁以后会逐渐发生退变，在纤维环之间，发生向心性的裂隙。由于纤维环后部较薄弱，所以破裂一般会在后外侧，该部位就会形成髓核突出的破口。

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3.关节突关节

在相邻的椎体之间，还有两个关节突关节，它们同椎间盘构成三角支架，是我们脊柱运动（屈伸、侧屈、旋转）的关键。

4.神经

腰椎的神经从相应的椎间孔穿出，支配下肢的感觉和运动。

比如 L4-L5 椎间盘突出可能压迫 L5 神经根，L5-S1 椎间盘突出可能压迫 S1 神经根，导致下肢相应区域的疼痛、麻木等症状。

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腰椎间盘自身存在的三大致病弱点：

成年后血液循环匮乏，修复能力差

后外侧纤维环结构薄弱，L5-S1平面纵韧带支撑减弱

腰骶部先天畸形增加退变风险

二、病因

（一）核心病因

1. 椎间盘退行性变（病理基础）

髓核退变：20岁后含水量逐渐下降（从90%降至70%以下），失去弹性缓冲能力，导致椎节失稳。

纤维环退化：胶原纤维断裂、韧性降低，形成微小裂隙。

软骨终板损伤：代谢通道破坏，加速髓核脱水。

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2. 机械应力作用

慢性积累性损伤：长期弯腰负重（如搬运工）使椎间盘压力达30kPa/cm²。

急性暴力损伤：腰部突然扭转或负重（如举重物）引发纤维环破裂。

职业相关性：驾驶员因长期振动负荷，椎间盘压力波动达0.5-1kPa/cm²。

（二）重要诱因

1. 解剖结构异常

先天畸形：腰椎骶化、骶椎腰化等改变腰骶部生物力学分布。

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椎管容积差异：亚洲人群椎管横截面积较欧美人种小约15%，更易出现神经压迫。

2. 特殊生理状态

妊娠期：松弛素分泌致韧带松弛，腰椎前凸增加30%，椎间盘负荷上升。

内分泌改变：绝经后女性雌激素下降加速椎体骨量丢失，间接增加间盘压力。

三、分期

在临床上，椎间盘病变常见于两种：

一种是椎间盘向后方椎管突出，压迫神经根，引起一系列的腰臀腿疼痛的症状；

另一种是椎间盘向椎体内突入，压迫软骨终板进入椎体，被称之为“许莫氏结节”。

其中第一种最常见也最令人头疼，根据其突出程度不同，可分为4种类型，见下表。

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四、症状

1.最典型症状：腰痛及一条腿、脚疼痛、麻木

初期主要是腰部疼痛，多数患者会忍耐或忽视，随着腰部疼痛减轻而患侧下肢疼痛、麻木加重。

其疼痛一般呈放射性，沿着坐骨神经分布方向，从腰骶部放射到大腿、小腿外侧及足部。特别在增加脑脊液压力或牵拉到神经根的动作时，放射性疼痛会更加明显，如咳嗽、打喷嚏、排便、弯腰、直腿抬高或增加腹压。

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腰椎间盘突出位置不同，症状也会不同：

若是腰椎间盘突出在上位腰椎，压迫L1、L2、L3神经根，出现神经对应的支配区腹股沟或大腿内侧疼痛。

若是在第3-4腰椎间盘突出，大腿前方的股四头肌无力，伸膝会困难；

在第4-5腰椎间盘突出，会因为胫前肌、腓骨长短肌、踇长伸肌、趾长伸肌无力而足下垂；

在腰5-骶1椎间盘突出导致小腿三头肌无力。

2.马尾神经症状

中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。

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3.常被忽视的症状：脊柱侧弯

约60%-80%的腰椎间盘突出症患者会出现代偿性脊柱侧弯。侧弯方向与髓核突出位置相关：

突出物位于神经根外上方→脊柱凸向患侧（占70%病例）

突出物位于神经根内下方→脊柱凸向健侧（占20%病例）

侧弯是机体为减轻神经根压迫而采取的疼痛回避姿势。

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五、腰椎间盘突出症引发的腰腿痛鉴别指南

（一）核心鉴别要素（需同时满足3项及以上）

1. 疼痛特征鉴别

疼痛性质：放射性电击样疼痛（沿臀部→大腿后侧→小腿外侧→足背/足底）。

体位影响：前屈位加重（如弯腰提物）、咳嗽/打喷嚏诱发。

夜间症状：平卧休息后疼痛可部分缓解（急性期可能无效）。

伴随症状：特定神经根支配区麻木（如L5根：足背及第1-2趾间）。

2.特异性体征检查

(1) 直腿抬高试验（敏感性82%）

阳性标准：患肢抬高<70°出现下肢放射性疼痛，健侧抬高诱发患侧疼痛提示中央型突出。

改良操作：坐位被动伸膝（灵敏度提升至91%）。

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(2) 神经定位体征

L4-L5 突出：踇趾背伸力减弱；膝反射正常；小腿前外侧+足背内侧。

L5-S1 突出：踝关节跖屈力减弱；跟腱反射减弱或消失；足底+小腿后外侧。

3. 影像学与功能评估

(1) 优选检查组合

急诊评估：腰椎MRI（检出率98.7%，可显示神经根受压程度）

动态评估：过屈/过伸位X线（评估椎间稳定性）

功能评估：神经电生理检查（H反射潜伏期延长>2ms提示S1根病变）

(2) 影像-症状对应原则

责任病灶判定：突出节段需与疼痛皮节分布一致（符合率需>80%）

注意假阳性：无症状人群MRI检出突出率达34%

六、阶梯治疗方案

1. 保守治疗（适用于90%初发患者）

(1) 急性期管理

绝对卧床：硬板床+轴向翻身，持续2-3周

药物三联疗法：

NSAIDs（如塞来昔布200mg qd）

神经营养剂（甲钴胺500μg tid）

肌松药（乙哌立松50mg tid）

(2) 康复期干预

牵引治疗：持续牵引力≈1/3体重（25-40kg）

物理治疗：

短波深部热疗（波长11m，频率27.12MHz）

超声波药物导入（0.8-1.0W/cm²）

中医整合：

针刀松解（每周1次，≤3次疗程）

督脉灸（隔姜灸大椎至腰俞）

2. 手术指征与术式

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七、腰背部肌肉功能锻炼

腰椎间盘突出症患者需要加强腰背部肌肉功能锻炼，增加腰椎稳定性，可减轻腰痛，如配合物理治疗、运动（蛙泳等）则效果更佳。

临床上，医生常推荐的腰背部肌肉功能锻炼方式如下：

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注意：五点支撑指的是以双足、双肘和后肩作为支撑点，而不是以足跟、双肘、头部为支点

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八、注意

发生腰痛，不要盲目进行小燕飞锻炼，分清禁忌症和急性期、慢性期。

腰痛急性期需要适当休息加麦肯基呼吸训练，疼痛缓解后，进行肌群激活训练，腰椎及骨盆稳定性训练。

急性期持续疼痛不能缓解的及时寻求专业人士帮助，不要盲目进行训练或者默默忍受疼痛，耽误治疗。

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